| 姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | | 半身免冠 二寸照片 | |||
| 身份证号 | | 出生年月 | | ||||||
| 考 生 号 | | 联系电话 | | ||||||
| 毕业学校 | | ||||||||
| 家庭住址 | | ||||||||
| 报考学校 | | 报考项目 | | ||||||
| 身体形态及身体素质 | |||||||||
| 身高 | 体重 | 胸围 | | 800、 | 立定跳远 | ||||
| | | | | | | ||||
| 学生体育运动等级 | |||||||||
| 级别 | 项目 | 成绩 | 获得等级证书时间 | ||||||
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| 近三年最好成绩 | |||||||||
| 比赛名称 | | | | ||||||
| 时 间 | | | | ||||||
| 地 点 | | | | ||||||
| 项 目 | | | | ||||||
| 成 绩 | | | | ||||||
| 名 次 | | | | ||||||
| 破纪录及等级 | | | | ||||||
| 教 练 员 | | | | ||||||
| 推荐单位 意 见 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 招生学校 意 见 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 省教育厅 意 见 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
说明：此表(一式三份)由招生学校负责提供
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