个人简况 | ||||||||||||
| 性 别 | 男 | 民 族 |
| 1寸彩照 |
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| 籍 贯 |
| 政治面貌 |
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省 市 中学 |
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理科 | 外语语种 | 英语 |
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期末考试成绩（学校盖章） | 总分 英语 | |||||||||||
班主任姓名及联系电话 |
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家庭情况及联系方式 | ||||||||||||
姓名 | 工作单位 | 是否有犯罪或参加非法组织记录 |
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| 是□ 否□ |
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| 是□ 否□ |
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考生验光单粘贴处（务必粘贴验光单） | ||||||||||||
个人意愿及声明 符合条件者，本着自愿的原则填写此表，并已征得家长同意。 本人以上所填内容真实完整。 签名： 日期： 年 月 日 | ||||||||||||
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